ГБУЗ НО Краснобаковская центральная районная больница

Руководителю медицинской организации

____________________________________

(наименование и фактический адрес

медицинской организации)

 

____________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя

медицинской организации)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

(заполняется лично заявителем или его законным представителем)

 

I. Информация о гражданине

 

1.1. Фамилия ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

 

1.2. Имя __________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

 

1.3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в

документе, удостоверяющем личность)

 

┌──┐      ┌──┐

1.4. Пол: муж. │  │ жен. │  │ (нужное отметить знаком "V")

└──┘      └──┘

1.5. Дата рождения: "___" __________ ________ г.

1.6. Место рождения

1.7. Гражданство: _________________________________________________________

1.8. Полис ОМС: N _________________________________________________________

1.9. Страховая медицинская организация: ___________________________________

1.10.  Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

1.11. ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ: вид документа: ___________________

серия: ______________ номер ______________ дата выдачи: ___________________

кем выдан _________________________________________________________________

1.12. АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ:

город (село, деревня, ...): _______________________________________________

район: ____________________________________________________________________

область (край, республика): _______________________________________________

адрес (улица, дом, корпус, квартира): _____________________________________

1.13. АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ:

город (село, деревня, ...): _______________________________________________

район: ____________________________________________________________________

область (край, республика): _______________________________________________

адрес (улица, дом, корпус, квартира): _____________________________________

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

1.13. ДАТА РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА ________________________________

1.14. Контактный телефон: код ____ домашний ___________ рабочий ___________

Адрес электронной почты:

 

II. Сведения о представителе

 

2.1. Фамилия ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

 

2.2. Имя __________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,

удостоверяющем личность)

 

2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в

документе, удостоверяющем личность)

 

2.4. Отношение к                ┌──┐       ┌──┐       ┌──┐ (нужное отметить

застрахованному лицу,       мать│  │   отец│  │   иное│  │ знаком "V")

сведения о котором              └──┘       └──┘       └──┘

указаны в заявлении:

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________

2.6.   Документ   и  его  реквизиты,  подтверждающий  полномочия  законного

представителя: ____________________________________________________________

2.6. Серия _______________________ 2.7. Номер _____________________________

2.8. Дата выдачи __________________________________________________________

(число, месяц, год)

 

2.9. Контактный телефон: код _____ домашний ___________ рабочий ___________

Адрес электронной почты:

 

III.  Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого я являюсь)

к медицинской организации _________________________________________________

(наименование МО)

 

для     получения     в     рамках     территориальной     программы    ОМС

амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, порядок, условия и критерии

доступности которой определены программой государственных гарантий оказания

гражданам   Российской   Федерации   на  территории  Нижегородской  области

бесплатной медицинской помощи на текущий год.

Наименование   и  фактический  адрес  медицинской  организации,  в  которой

гражданин   находится   на   обслуживании   на   момент   подачи  заявления

___________________________________________________________________________

 

Осознаю,  что  я  (представляемый) буду (будет) откреплен(а) от медицинской

организации ______________________________________________________________,

(наименование МО)

 

в которой ранее получал(а) медицинскую помощь.

 

Подпись застрахованного лица _________________

"___" ____________ 20__ г.

(дата)

 

Заявитель    ознакомлен    с   перечнем   врачей,   оказывающих   первичную

медико-санитарную   помощь,   и   сведениями   о  территориях  обслуживания

(врачебных участках) при оказании медицинской помощи на дому ______________

(подпись

заявителя)

 

Подпись руководителя

медицинской организации      _____________       ___________________

(Ф.И.О.)

 

"___" ____________ 20__ г.

(дата)

 
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Как снять комнату в коммунальной квартире смотрите тут comintour.net

Главное меню

Вопрос главному врачу

 

 

Поликлиника

регистратура - 2-21-30

зав. поликлиникой - 2-22-30

Административный корпус

секретарь - 2-10-30

гл. врач - 2-10-47

детское отд. - 2-15-30

детская консул. - 2-17-30

терапия - 2-11-72

Хирургическое отделение

1 пост - 2-14-30

2 пост - 2-14-30

инфекционное отд. - 2-10-46

лаборатория - 2-10-58


Скорая помощь

2-18-30

Телефон горячей линии

по качеству обслуживания

мед. помощи

2-10-30

Почтовый адрес

606710 Нижегородская обл.

р.п Красные Баки

ул. Чапаева д. 25

email: krbaki_zrb@sinn.ru